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사고보험금 청구안내

청구하시는 접수 채널에 따라 신청방법을 안내해 드립니다.

※ 2021년 6월 1일 이전의 (구)보험금청구서 양식 접수 시, 보험금 심사 불가능하며 반송 처리 될 수 있습니다.
(사유 : 관련법 개정에 따른 개인(신용)정보 처리 안내-동의 절차 강화)

※ 2019년 10월 1일 이후 변경되는 치매보험 진단 기준(GUIDE)은 2019년 10월 1일 이전 보험가입자에게도 동일하게 적용하여 운영 됨을 안내 드립니다.

자세히 알아보기

※ 보험업감독규정에 따라 보험계약자 등은 별도로 손해사정사를 선임할 수 있으며,
보험계약자 등이 손해사정사를 선임하지 않는 경우 보험회사는 보험업법에 따라 공인된 손해사정업체에게
조사 업무를 위탁 할 수 있습니다.

손해사정사 선임동의 기준(자세히보기)

※ 『보험사기 예방 모범규준』 제12조의1 및 제12조의2에 의거, 과잉진료 및 보험사기로 인한 실손의료보험의
보험금 누수를 방지하고, 선량한 실손보험 가입자를 보호하기 위해 과잉진료 및 보험사기가 의심되는 건에 대하여
아래의 어느 하나에 해당하는 경우, 소비자 피해를 최소화할 수 있도록 내부통제 기준에 따라 보험금 지급 사유 조사대상
선정 기준을 합리적으로 마련하고 이에 근거하여 조사를 강화하고 있으니 아래 안내사항을 참고해 주시기 바랍니다.

보험금 지급사유 조사대상 선정기준(자세히보기)

※ 백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에
증가하고 있어 이에 대한 소비자의 주의가 필요합니다. 이에 백내장 수술 관련 실손보험 가입자의 피해를 예방하기 위해
아래와 같이 유의사항을 안내 드립니다.

백내장수술 관련 실손 가입자 유의사항(자세히보기)

보험금 청구/지급 프로세스

  • 보험금 청구는 인터넷, FAX, 우편, 라운지 방문을 통해 가능하며, 인터넷 청구는 아래 기준에 따라 접수 가능합니다.
보험금 청구; 채널, 피보험자=수익자, 미성년 피보험자의 ‘부모’인 계약자에 관한 정보제공
채널 피보험자=수익자 미성년 피보험자의 ‘부모’인 계약자
PC(홈페이지) 가능 가능
모바일 WEB 가능 가능
모바일 APP 가능 가능
  • ※ 미성년 피보험자의 청구는 수익자가 “계약자”이거나 “피보험자”인 경우 가능
  • ※ 법정 기준 성인인 자녀는 “피보험자=수익자” 조건으로 청구 가능
  • 청구금액이 500만원 이하인 경우에만 청구 가능합니다. (단 청구사유 '치과치료'의 경우에는 청구금액 제한 없이 청구 가능)
안내사항을 확인해주세요.
  • 사고보험금 청구는 아래 단계로 진행됩니다.
    1. 1 서류도착
    2. 2 사고접수번호 생성
    3. 3 사고접수
    4. 4 심사중(현장심사중)
    5. 5 심사결재
    6. 6 처리종결

  • PC(홈페이지) 접수

    1. 로그인
      로그인
    2. 청구내용 입력
      보험금청구
    3. 파일첨부
      구비서류안내
    4. 접수완료
      접수 내역 조회

  • 모바일 APP

    모바일 APP 다운로드
    1. 로그인
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    3. 청구내용 입력
    4. 접수완료

  • 모바일 WEB

    1. 휴대폰 본인인증
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      구비서류 안내
    3. 청구내용 입력
      보험금 청구
    4. 접수완료
      접수 내역 조회

  • FAX 접수

    서류가 접수되면 접수번호는
    SMS로 안내해 드립니다.

    1. 서류 작성
      구비서류 안내
    2. FAX 전송

      02-6944-1200

    3. 접수 완료
      접수 내역 조회

  • 우편 접수

    • 우편접수처 : (우: 03156)서울특별시 종로구 삼봉로 48(청진동 188) 라이나타워 18층 보험금심사팀

    ※ 일반우편의 경우 분실 우려가 있으니 등기우편을 이용바랍니다.

  • 직접방문 접수

    • 방문접수처 : 서울특별시 종로구 삼봉로 48(청진동 188) 라이나타워 2층 고객라운지

    ※ 방문접수시 영업시간(09:00~16:30)을 확인 후 방문하시기 바랍니다.

보험금 지급사유 조사대상 선정기준 관련 안내

『보험사기 예방 모범규준』 제12조의1 및 제12조의2에 의거, 과잉진료 및 보험사기로 인한 실손의료보험의 보험금 누수를 방지하고, 선량한 실손보험 가입자를 보호하기 위해 과잉진료 및 보험사기가 의심되는 건에 대하여 아래의 어느 하나에 해당하는 경우, 소비자 피해를 최소화할 수 있도록 내부통제 기준에 따라 보험금 지급 사유 조사대상 선정 기준을 합리적으로 마련하고 이에 근거하여 조사를 강화하고 있으니 아래 안내사항을 참고해 주시기 바랍니다.

■ 보험금 지급사유 조사대상 선정기준 관련 안내사항
  1. 1. 치료 근거에 대한 자료 제출을 거부 등
    • 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유 없이 제출하지 않는 경우
    • 제출된 증빙자료(검사 결과지)의 해상도나 명도 등에 문제가 있어 질병 등 여부를 판단하기 어려운 경우
    • 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인 것 불명확한 경우
    • 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여 진료를 받은 경우로서 표준화된 코드가 기재되어 있지 않은 경우
    • 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」 에 따른 비급여 진료를 받은 경우로서 세부 진료내역을 제출하지 않은 경우 등
  2. 2. 질병 등 치료 근거자료의 신빙성이 합리적으로 의심되는 경우
    • 피보험자(환자)의 과거 의료기록, 주변인의 진술, 관련 주변 정황 등을 감안, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사 결과, 치료 경과 내역 등 의학적 증거가 보험금 청구 내용과 상충하는 경우 등
  3. 3. 치료의 목적이 불명확한 경우

    국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학회, 기타 이에 준하는 전문기관 등에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서 아래와 같이 불필요한 치료를 받은 것이 합리적으로 의심되는 경우로서 아래에 해당 되는 경우

    • 의료기관이 허위진단서를 발행한 것이 합리적으로 의심되는 경우

    의료기관이 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명 없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우 등

  4. 4. 비합리적 수준의 진료비용을 보험금으로 청구하는 경우

    실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개하고 있는 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높으며, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 등 아래에 해당하는 경우

    • 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우
    • 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용을 기준으로 동급이거나 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
    • 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용한 경우 등
  5. 5. 불법광고, 브로커개입 등 과잉진료가 합리적으로 의심

    「의료법」 등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 아래의 정황이 확인된 경우

    • 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용을 포함해 광고*
      *보건복지부의 『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목 포함
    • 제3자에게 환자 소개비를 지급
    • 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급
    • 비의료행위(예시: 필라테스 등) 또는 치료목적 이외의 의료행위(예시: 시력교정술, 미용목적 등)에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킴
    • 진단서, 진료비 계산서·영수증 등의 허위 발행 등
  6. 6. 기타 위의 1~5에 준하는 경우로서 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우
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백내장 수술 관련 실손보험 가입자 유의사항 안내

백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있어 이에 대한 소비자의 주의가 필요합니다.

이에 백내장 수술 관련 실손보험 가입자의 피해를 예방하기 위해 아래와 같이 유의사항을 안내 드립니다.

  1. ① 치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않습니다.
    • 백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우, 실손 보험금이 지급되지 않습니다.

    주의! 백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출·제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식의 시술로, 만일 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우, 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있으니, 수술 여부를 신중하게 결정하기 바랍니다.

  2. ② 백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 됩니다.
    • 이를 위해 백내장 여부 확인이 가능한 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 검사·수술을 받는 의료기관에 요청하시기 바랍니다.

    주의! 백내장수술 전까지 보험회사에 실손보험금 청구를 위해 필요한 증빙자료 항목을 미리 확인하고, 수술을 받는 의료기관에서 동 자료의 발부가 가능한지를 미리 점검해야 합니다.

  3. ③ 상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹되지 마세요!
    • 일부 의료기관에서 전문 의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담·처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터 등의 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술) 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있는데, 이는 의료법 위반의 소지가 있습니다.
    • 따라서 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있습니다.
  4. ④ 실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법입니다.
    • 의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담·연루될 경우 공범으로 형사처벌*을 받을 수 있습니다.
      *「보험사기방지 특별법」에 의거, 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금

    ※ 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부 드립니다.

보험사기 신고방법
금융감독원
  1. ① 전화(1332 → 4번 → 4번), 팩스(02-3145-8711)
  2. ② 방문
  3. ③ 우편
  4. ④ 인터넷 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr) → 우측의 '보험사기신고' → 보험사기 신고)
보험회사: 보험회사 별 홈페이지 내 보험사기 신고센터
  1. 금융감독원 홈페이지 → 우측의 '보험사기신고' → 보험사기 신고 → '보험회사 보험사기신고센터' 참고
신고처
금융감독원
  • 전화 1332 4번(금융범죄) ▶ 4번(보험사기)
  • 서울시 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단(07321)
  • 인터넷 http://insucop.fss.or.kr
보험회사
  • 각사 홈페이지 및 콜센터
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